📑 Inhaltsverzeichnis
Кластерная головная боль также называется суицидальной головной болью. Чтобы понять драматическое название этого болезненного заболевания, нужно рассмотреть не только чистые факты, но и личные истории пациентов. Обычно они страдают в течение многих лет, в среднем 5, без правильного диагноза и, следовательно, без возможности получить надлежащее лечение. Симптомы часто путают с мигренью или невралгией тройничного нерва (боли черепного нерва/лицевого нерва). Чтобы исключить это и подтвердить диагноз кластера, достаточно компьютерной томографии. Но что такое правильное лечение и что такое кластерная головная боль?
Заболевание
Кластерная головная боль считается самым сильным болевым заболеванием, известным человеку. Боль настолько сильна, что уровень самоубийств среди пациентов составляет 55%. Она существует в двух формах, и нельзя исключать, что эпизодическая форма перейдёт в хроническую. Это односторонние, колющие, буравящие и жгучие боли, которые возникают внезапно и в большинстве случаев быстро достигают своего пика и удерживаются на нём. Они расположены позади глаза, в лобной части, висках и распространяются в шею и челюсть. Интенсивность боли по шкале от 1 до 10 составляет 10, что представляет невыносимую для человека боль. Когда достигается эта интенсивность, в лучшем случае наступает потеря сознания, в худшем – самопричинение вреда и самоубийство.
К боли присоединяются такие симптомы, как отёк век, слёзотечение и отек слизистых оболочек, покраснение кожи, потоотделение в поражённых областях и агрессивное, раздражённое настроение в сочетании с сильным желанием двигаться (ходьба, раскачивание туловища). Приступы могут длиться от 15 до 180 минут, частота варьируется в зависимости от формы. Триггеры в основном – это яркий свет, от которого защищают солнечные очки, и алкоголь. Парадоксально, но небольшое количество алкоголя может спровоцировать приступ, в то время как большое количество алкоголя скорее защищает от приступа. Причины неясны.
В то время как эпизодическая форма, от которой страдают три четверти пациентов, в основном возникает в одно и то же время года (весна или осень), хронический процесс может мучить ежедневно почти постоянно или всегда возвращаться в одно и то же время суток (в основном после засыпания или пробуждения). Болевой интервал при эпизодическом течении длится 2–8 недель. В настоящее время от этого заболевания в Германии страдают примерно 240 000 человек.
К сожалению, о причинах известно не много, но кажется установленным, что боль возникает в гипоталамусе и, вероятно, в её основе лежит воспаление. Однако что касается лечения, то оно ориентировано скорее на кризисное вмешательство с использованием препаратов, которые на самом деле предназначены для лечения мигрени или сердечных заболеваний, таких как триптаны или верапамил. Также используется кортизон с его иммуносупрессивным эффектом и сильные опиоиды, такие как тилидин, для облегчения боли. Все эти препараты имеют сильные побочные эффекты, такие как тошнота, нарушения сердечного ритма, частично высокий потенциал зависимости (опиоиды), и в лучшем случае помогают как-то пережить приступы.
Также чистый кислород, вдыхаемый в первой четверти часа приступа, помогает многим пациентам. Тем не менее, эти лекарства не восстанавливают качество жизни, они лишь предотвращают худшее. Обычные болеутоляющие средства полностью неэффективны при кластерной головной боли, так как кластер не имеет ничего общего с обычной головной болью напряжения. Пациенты обычно изолируют себя из-за отсутствия эффективных и переносимых методов лечения, что сопровождается гневом, горем, страхом, отчаянием, а затем депрессией и угасанием воли к жизни. Угасание воли к жизни без надежды описывает трагические индивидуальные последствия запоздалого диагноза и неэффективного лечения.
Удивительно, но люди с кластерной головной болью не имеют прав инвалидов, что лишает их многих возможностей поддержки. Поэтому так важно максимально использовать возможности каннабиса как лекарства. Известно, что в многих странах, таких как США или Канада, каннабис даже в первую очередь используется при хронических болезненных заболеваниях, а с декабря 2017 года это должно было облегчиться и в Германии благодаря закону «Каннабис в медицине». Но как на самом деле действует каннабис против боли?
Каннабис против боли
У нас есть собственная эндоканнабиноидная система, то есть наш организм сам производит каннабиноиды и, таким образом, обладает способностью воспринимать и обрабатывать поступающие каннабиноиды. На данный момент в каннабисе найдено 144 каннабиноида с различными свойствами, что дает общее представление о том, что может быть возможно с каннабисом. До сих пор были подтверждены рецепторы каннабиноидов CB1 и CB2, которые часто встречаются в гипоталамусе, где, как известно, возникает кластерная головная боль. Этот регион мозга контролирует, среди прочего, цикл сна и бодрствования, температуру тела и чувство голода/жажды.
Кстати, то, что мозг вообще содержит рецепторы каннабиноидов, было открыто только в конце 1980-х годов учёным Рафаэлем Механулямом (рецептор CB1). В 90-х годах последовало открытие рецептора CB2 и анандамида, собственного каннабиноида организма. К сожалению, исследования каннабиса заняли много времени. Для большинства заболеваний просто отсутствуют доказательства из исследований, к сожалению, это касается и кластерной головной боли. Однако в 2017 году в Италии произошло прорывное исследование, посвящённое кластеру и мигрени, шаг в правильном направлении и успешный! Даже если это исследование касалось не только кластера, каждое исследование помогает увеличить доказательственную базу и помочь большему количеству пациентов. Кроме того, был найден хороший подход для пациентов с кластерной головной болью.
В исследовании доктора Марии Николоди и её команды, которое было представлено на 3-м конгрессе Европейской академии неврологии в Амстердаме 24 июня 2017 года, в первой фазе теста с 48 пациентами с мигренью или кластерной головной болью было обнаружено, что введение минимум 200 мг комбинации CBD и THC снижало боль в острых фазах на 55%. Дозы ниже 100 мг оказались полностью неэффективными.
Во второй фазе тестировали 79 пациентов с мигренью и 48 пациентов с кластерной головной болью и хотели узнать о профилактической эффективности THC/CBD в сравнении со стандартной терапией. Группы были разделены поровну. Одна половина получила стандартное лечение, другая – 200 мг смеси THC и CBD. Через 4 месяца провели учёт и обнаружили, что каннабиноиды (40,4%) по сравнению с амитриптилином (40,1%) снижали количество приступов у пациентов с мигренью лишь незначительно лучше – на 0,3%. И при кластере значительных различий не обнаружено. Однако интересным было то, что каннабиноиды снижали боль при мигрени и кластерной головной боли в равной степени на 43,5%.
Однако это удалось только у пациентов с кластерной головной болью, которые страдали от мигрени в детстве. Без этого признака THC и CBD были для пациентов неэффективны в отношении их боли. Вывод исследования по словам доктора Николоди звучал так: «Мы смогли показать, что каннабиноиды могут быть альтернативой традиционным методам лечения при профилактике мигрени. Для острого лечения кластерной головной боли они эффективны только у пациентов с историей мигрени».
Согласно немецкому закону 2017 года, назначение каннабиса при болевых заболеваниях в принципе допустимо, что было лучом надежды для многих пациентов с кластерной головной болью в отношении почти не имеющей побочных эффектов терапии. Но мы же в Германии, если бюрократия не наступает…
Закон
В июне 2018 года один пациент из Гессена обратился в окружной социальный суд. Как обычно, чтобы в срочном порядке заставить страховую кассу взять на себя его уже назначенный каннабис. Этот запрос был отклонен, так как пациент, видимо, не смог достаточно доказать, что ранее потерпел неудачу со стандартной терапией. Но когда борешься за качество жизни, не так-то просто отступаешь, и поэтому в июле пациент обратился в Федеральный конституционный суд, чтобы всё же получить своё лекарство. Он отклонил его запрос, и это был удар по лицу всем пациентам с кластерной головной болью, с обоснованием, что доказательства исследований отсутствуют, чтобы доказать, что каннабис действительно помогает при кластере.
Тем самым он подтвердил решение окружного социального суда, которое в его суммарной проверке опиралось на заключение MDK (Медицинская служба больничных касс), согласно которому терапевтический успех при лечении каннабисом не был продемонстрирован в контролируемых исследованиях. Однако решение суда в Гессене не имеет обязательной силы для других судов, пишет DHV (Немецкая ассоциация конопли) при поддержке берлинского адвоката Нины Сёст, однако маловероятно, что другие суды этой земли в первой инстанции присоединятся к этому решению. Однако это не должно происходить по всей стране, говорится в новостях Немецкой ассоциации конопли от 21 августа 2018 года. Пациентам с другими болевыми заболеваниями также не нужно беспокоиться о решении; оно касается исключительно пациентов с кластерной головной болью. Достаточно плохо, потому что для некоторых из этих людей каннабис – это последний выход, последнее спасение, путь обратно к жизни, достойной жизни.
Истории пациентов о кластерной головной боли
Одним из них является Рюдигер Клосс-Нойманн. Рюдигеру 45 лет, он отец семейства и страдает этим заболеванием в течение 25 лет. 5 лет назад оно стало хроническим и невыносимым, но к счастью, каннабис вошёл в его жизнь в то же время. При своём первом приступе ему было 20, и он думал, что должен умереть, пишет он. Боль просто его захватила. 20 лет он переносил свою боль с помощью традиционных лекарств и кислорода, но затем она стала хронической. Рюдигер страдал от 7–8 кластерных приступов ежедневно с интенсивностью от 8 до 9 по шкале, в которой была только 10. К счастью, в то же время он начал экспериментировать с каннабисом и заметил, насколько хорошо ему помогало.
С каннабисом у Рюдигера 4–6 приступов в день, а интенсивность боли составляет от 2 до 3. Тем не менее, это мучение, потому что когда приходит боль, она достигает своего пика в течение 3 минут и удерживается на нём. С каннабисом он даже был временно трудоспособен, что без каннабиса невозможно. Так Рюдигер уже в 2015 году, ещё до принятия закона о каннабисе в медицине, стал одним из 1000 пациентов со специальным разрешением. 2 года он испытывал, каково это – жить более-менее нормальной жизнью. Затем вступил в силу новый закон, и Рюдигер сначала получил только ограниченную по времени возмещение расходов, что учитывая тот факт, что кластер считается неизлечимым, совершенно непостижимое решение.
Учитывая также тот факт, что ранее в течение 2 лет было согласие в том, что этот пациент имеет право на эффективное лекарство против своего самого тяжелого заболевания, решение непостижимо. Хотели ли они поставить под сомнение, что этому человеку действительно нужен его каннабис на всю жизнь? Именно это и произошло. По истечении возмещения расходов на его каннабис он не получил повторного возмещения и подал в суд. Между тем он несколько раз подал в суд на обеспечение его лекарством – безрезультатно. Из-за этого за последние 2 года Рюдигер потерял 3 работы и не смог начать четвёртую. Не забудем также, что он всё равно должен платить несколько тысяч евро в месяц из своего кармана за своё лекарство.
Он сам говорит, что он пешка в игре страховой кассы и BfarM (Федерального института лекарственных средств и медицинских приборов) – страховая касса отказывает ему в возмещении из-за плохой доказательственной базы исследований, а BfarM запрещает ему собственное выращивание на том основании, что страховая касса обязана платить. Таким образом, кошка кусает себя за хвост, и пострадавшей остаётся пациент, жизнь которого даже без судов не содержит много хорошего.
Другая история рассказывает нам об Андре – история успеха. Его путь страданий начался в 14 лет с сильных приступов мигрени. Уже тогда его заполняли лекарствами … пока он не начал готовиться к выпускному экзамену и не начал своё обучение. Как многие подростки, которые уходят из дома и проводят свою штурм-и-дранг в большом городе, он начал много праздновать и принимать наркотики. Среди них, как он рассказал мне, были значительные количества каннабиса. Это был первый раз в его жизни, когда у него не было никаких проблем, и он не задавал дальше вопросов – он наслаждался этим. Это продолжалось до тех пор, пока ему не исполнилось 19, и он не завершил своё обучение. Так что в 2003 году началась «настоящая жизнь», Андре перестал со всем этим весельем и, конечно же, с наркотиками; и прежде чем он это заметил, его боль вернулась во всей интенсивности. И здесь ему не был ясен этот связь. Кто бы подумал, что «наркотики» могут излечить?
Так начался не кончающийся марафон врачей, который закончился только в возрасте 25 лет. Он ездил, в частности, в Мюнстер, где кластер наконец был диагностирован и лечился. Он получил почти все распространённые лекарства, имеющиеся на рынке, и имел почти все побочные эффекты. Однако для него самыми серьёзными были тошнота и нарушения сердечного ритма, которые даже вызывали у него панические атаки. Но прежде всего, говорит он, он чувствовал себя как наркоман со всеми этими шприцами. Поскольку боль хотя и была более выносимой, но он всё ещё был далеко от какого-либо качества жизни, он поехал в Эссен в известный центр боли. Там он участвовал в исследованиях нейростимуляции и других альтернативных методов лечения, но ничто не принесло желаемого успеха. Поэтому он тем временем смирился со своей судьбой и пережил следующие годы чистым кислородом и иногда кортизоном и триптанами.
Но 3 года назад его жизнь изменилась, когда он был в гостях у знакомых, один из которых сам имел исключение разрешение на медицинское использование каннабиса. После многих уточняющих разговоров Андре тогда сел за свой компьютер и начал искать ответы, возможности, единомышленников, людей со схожими страданиями, которых он вскоре нашёл. После повторённого и на этот раз осознанного самоэкспериментирования с каннабисом Андре обнаружил, что это действительно был каннабис, который снял его боль в то время. Он постепенно повышал дозировку, и приступы пропорционально уменьшались. Ему удалось снизить свои приступы с 7–14 штук с интенсивностью до 10 до 1–3 приступов в день. Теперь нужно было быстро найти врача, и Андре имел огромное везение благодаря хорошим связям.
Пациент, к которому попал Андре, был именно Рюдигером, который отвёл его к своему врачу и смог убедить его лечить Андре. Он подал свои документы вовремя для нового закона о каннабисе в страховую кассу, но и он должен был жить с тем, что все сроки были исчерпаны, и MDK ему жизнь усложнила. Наконец он привлёк адвоката, который обнаружил несколько ошибок со стороны страховой кассы, и поэтому судья действительно взяла трубку и позвонила в кассу, чтобы попросить её пересмотреть своё решение. Страховая касса последовала рекомендации судьи и согласилась. Через полтора года по личным причинам потребовалась ещё одна смена врача, но и эта сработала гладко с помощью ACM (Рабочая группа каннабиса в медицине). Андре лечится у другого врача, расположенного в 50 км от него, к которому он ездит каждые 4 недели.
Он говорит: «Я не здоров… Каннабис не лечит меня. Но он вернул мне 50% моего качества жизни. Я обожаю эту штуку!»
Заключение
Почему два человека с одним и тем же заболеванием и одним и тем же врачом, да даже с одним и тем же рецептом, имеют такой разный опыт, это, похоже, смогут объяснить только страховые кассы. Остаётся только пожелать Рюдигеру и всем пациентам много сил на их пути.
Частые вопросы о каннабисе при кластерной головной боли
Помогает ли каннабис при кластерной головной боли?
Наиболее важное исследование на сегодняшний день – исследование доктора Марии Николоди (European Academy of Neurology, 2017) – показало, что комбинация THC и CBD в объёме около 200 мг снижала острую кластерную и мигреневую боль примерно на 55%. Однако профилактически каннабиноиды действовали на пациентов с кластером надёжно только в том случае, если они дополнительно страдали от мигрени в детстве. Каннабис не излечивает кластерную головную боль, но может заметно снизить количество приступов и интенсивность боли у некоторых пациентов – обзор других областей применения даёт руководство Преимущества каннабиса в медицине.
Какая дозировка каннабиса необходима при кластерной головной боли?
В исследовании Николоди дозы ниже 100 мг оказались совершенно неэффективными – болеутоляющий эффект наступал только с около 200 мг комбинации THC-CBD. Однако индивидуально подходящую дозировку всегда определяет лечащий врач; самолечение при таком тяжелом болевом заболевании не рекомендуется.
Возмещает ли страховая касса каннабис при кластерной головной боли?
С момента принятия закона «Каннабис как медицина» в 2017 году назначение в принципе возможно. Однако особенно при кластерной головной боли страховые кассы и медицинская служба часто отклоняют возмещение расходов, ссылаясь на слабую доказательственную базу исследований – обычно требуется предварительный неудачный опыт со стандартной терапией. Как недавно изменились правила возмещения, показывает постановление о том, что бундестаг установил приоритет готовых лекарственных средств при кассовом рецепте.
Чем кластерная головная боль отличается от мигрени?
Кластерная головная боль считается самым сильным известным болевым заболеванием («суицидальная головная боль»): односторонние, колющие приступы позади глаза, которые длятся от 15 до 180 минут и возникают внезапно. Её часто путают с мигренью или невралгией тройничного нерва; для надёжного различия используется, в частности, компьютерная томография. Информацию по данным при связанном показании см. в разделе Каннабис при мигр
Branchen-Update
News, Analysen und Reportagen — mehrmals im Monat direkt in dein Postfach.
Folge uns
